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四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき

 広範囲のリンパ節切除を伴う悪性腫瘍(乳がん 最安挑戦 DIXCEL DIXCEL ディスクパッド PREMIUM P1311883 BUELL S1・S2(95~02) EXACT 2(アルミ鍛造ホイール)前後セット ADVANTAGE(アドバンテージ)、子宮がん 、前立腺がん等)の手術後に発生する四肢のリンパ浮腫の重篤化予防を目的として、医師の指示に基づき弾性着衣(弾性ストッキング、弾性スリーブ RADICAL ラジカル フルエキゾーストマフラー パフォーマンス エキゾースト 955i ARROW マフラー TiR.a CBR1000RR 04-06 《アロー 6167》、弾性グローブ等)を購入した場合、健康保険組合から払い戻しを受けられます。
 支給回数は、装着部位ごとに2着を限度としますが、前回購入後6ヵ月経過後に再度購入した場合は療養費の支給対象となります。
 払い戻される額は、購入した費用(通知で定める上限あり)の7割です。



 
 

 下記の書類に必要事項を記入し、領収書等を添えて健康保険組合に申請してください。

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 在職者の方は、

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、事業所にご提出ください。

※保険証の記号が「1000」「1060」「1070」「1100」「1201」の方はキリンビジネスエキスパート(株)人事サポート部給与担当へご提出ください。

手続書類:

1.

「療養費支給申請書」(治療用装具)

2.

療養担当に当たる医師の弾性着衣等の装着指示書

3.

領収書<原本>



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